舌戦・論戦

　１９９９年、私の所属する職場で放射線防護に関する考え方について、歯科医師と私との書面での議論があり、この内容が放射線技術学会放射線防護分科会雑誌に掲載されました。反響が好評でしたので再掲いたします。
　論点はX線撮影の際に患者さんに着用させる防護衣は妥当か否かであります。

　本誌６号で「医療放射線被曝のリスク論議考」輪嶋隆博　を掲載しました。氏の実践活動は，歯科で広く行われている，歯の撮影時の患者用防護エプロンを着用しないものです。これに対して２年あまり色々討論されていますが，最近，歯科医師から意見が奇せられ，その意見書と回答共に投稿いただきましたので掲載し，これをもとに読者の方とも，広く医療放射線の安全を考えたいと思います。文中一部重複や誤解をまねきかねない表現もありますが，前向きな議論として受け取って下さい。

　続
　防護エプロン論争
北海道医療大学歯学部附属病院放射線部　輪嶋隆博

　先日，防護エプロンに関する意見書がきて　その返事を書きました。その経緯を紹介します。誤字の部分他がありますが　あえて直さずそのままにしました。なお，氏は歯科診療室内のデンタルＸ線撮影を管理されているようで（ここはわれわれ技師はタッチしていない）患者さんから多分エプロン使用の質間を受けているのでは　と想像します。技師の総意で始めたエプロン廃止は私共の責任においておこなった訳ですから，対応は私が窓口です。責任の大きさは感じますが反面思い切った事も遠慮しないで言えるという強みもあります。エプロンの使用を廃止された施設やこれから廃止しようと考えている施設は参考にされていただければ幸いです。

　　　　デンタルＸ線最影における被曝線量減少策としての防護エプロン着用に関する見解

○　Ｘ線被爆量は自然放射線による被爆と比ぺても非常に少ないのでエプロンによる防護は必要ないとの点について
　被爆による身体的影響を考えるときにＸ線被爆による蓄積効果を考えなくてはならないと思うのですが。つまりいくらデンタルＸ線撮影による被爆量が少ないにしても，０でない以上，Ｘ線撮影を受けた患者さんは自然放射線被爆 + デンタルＸ線による被爆ということで蓄積線量としては多くなることになります。もちろん診断に必要な被爆はよしとしても避けられるものは極力防護するという見地からエプロン使用は必要ではないのでしょうか。

○　撮影対象の被爆は避けられないのだからエプロンは無意味であるとの見解について
　もちろん口腔内撮影ですから頭蓋部の被爆は避けられないと思いますが，エプロン着用により，Ｘ線照射による散乱線による他の部分（体部）への被爆は避けられると思います。もしも散乱線の影響も度外視できるほど小さいというなら何故，撮影に際しては放射線管理区画という防護をおこなった小部屋で撮影しているのでしょうか。

○　エプロン着用による患者さんへの心理的影響のほうが童要であるとのことについて
　エプロン着用により放射線の害作用が必要以上に強調されてしまい，その結果として撮影拒否や診療拒否にいたることのほうが重要であるとの趣旨ですが，現在の医療行為において，それが検査にせよ，処置にせよインフォームドコンセントが不可欠とされています。つまりすべての処置（検査も含めて）を行う際に医師は患者に対して必要な情報を説明し（この場合はＸ線撮影にかかわる利害得失です），同意が得られた場含のみ，処置が可能となるわけです。そこで，同意がえられなければ処置はできないわけで，患者さんは処置を自己の責任で拒否できる権利があることになります。心理的影響が大きいからといってエプロンを使用しないということは本来しなけれぱならない説明を省略していることになりませんか。また，患者さんの権利の侵害にもつながってしまう恐れは十分あります。総合診療室で本原則にのっとって撮影を行っています。またこれまで約２年間撮影をおこなっていますが拒否した患者さんはいません。心理的害作用よりも今，実際に存在する放射線被爆による影響を患考さんは重視しているように思いますが。

○　現在エプロン着用を廃止している大学病院が２校（２９校中）で最先端であるとの見解について
　まず，日本日腔放射線学会の見解はいかがなのでしょうか。エプロンは廃止すべきであるとの見解を公に公表していますか。ＩＣＲＰ（国際放射線防護委員会）の提言では「すべての診療による被爆の提言につとめなければならない。」としていますが。つまり微量であっても散乱線等による診断部位以外の被爆は極力滅少させるべきで，防護に努力しなくてはならないということだと思いますが。下世話な話ですが，一般社会でもＸ線被爆に関する知識は案外流布されていて，放射線被爆による蓄積作用などについてもＴＶ，新聞，雑誌といったマスコミにより，情報が頒布されています。もちろんかなり誤った情報も多いのですが，ある程度の知識をもっている患者さんもいます。このような状況の中でエプロンをしない撮影はたしかに最先端であるかもしれないが，この点について現在学会等で議論が尽くされていない間題であれば，もしも（前述のインフォームドコンセントの問題とからみますが），医療訴訟，争議等の事態になったときに対処は難しいのではないですか。これは放射線だけの問題ではなくて病院全体の問題になりうる深刻な問題です。

○　エプロン着用に関して
　はっきりいって患者さんにエプロンを着用させる事について，なにが難しい間題があるのでしょうか，経費がかかりますか。時間がかかりますか。より安全でありまた，簡便である処置をやめる必要性の存在自体に疑間を感じます。以上の点から防護エプロン着用を積極的に推進する論点はやや弱いかもしれませんが廃止するにたる論理性もまた，存在しないと考えます。そして，廃止した弊害のほうが現在のところは大きいと考えますが如何でしょうか。

文責；総合診療室デジタルデンタルＸ線撮影管理システム連営担当者　

　Ｘ線防護エプロン着用に関する見解
　放射線部放射線技師長輪嶋隆博

　病院長経由にて先生の防護エプロンに関するご惹見書面を拝受いたしました。書面が院長宛の要望なのか私宛の質間なのか判明しません。いずれにしろ卒直なご意見と受けとめておりま寸。今回のご意見に対して納得のいく内容のものをと考えましたら多少ポリュウムのあるものになりました。最初にご指摘の内容の回答，以下間題点の整理としました。

「自然放射線 + デンタルＸ親撮影による被ばく」の蓄積線量への危惧
　現行通念上は自然放射線被曝は計算に入れていません。自然放射線被曝は別項で補足します。ＩＣＲＰは放射線被曝の安全量を提示していませんがバックグラウンドレベルは安全域とみなしています。このことから「自然放射線被曝 + Ｘ線撮影による被曝」の蓄積線量の危惧はありません。

２防護衣による散乱線の被曝軽減も被曝軽減上有効ではないのか？
　被曝軽滅の効果はあくまで被曝量の比較でみています。デンタルＸ線撮影の場合に防護エプロンを使った場合と使わなかった場合で，軽減度の試算をしてみます。学術論文ではないから簡単にいきます。仮に（報告されている実測データから）１枚当たり局所被曝線量は３０μＧｙ，散乱線被曝量を１μＧｙ，エプロンの遮蔽効果を多く見積もって１００％とします。両者の被曝線量は単純計算で防護衣を使ったときは３０μＧｙ，使わなかったときは３１Ｇｙで防護エプロンの効果は１％弱の軽減度と１μＧｙの軽滅の貢献があることになります。要するに防護効果が希簿なのと１μＧｙの量は無視しうる量だから使わない，ということです。１μＧｙレベルが心配量だというのならコンクリート建築物に住むときには居住時間を短くする工夫をするとか，就寝の際には鉛の入ったパジャマを着るとか，関西方面には住まないようにするとかそういう心配もしなくてはいけないという事になります。
　専用のＸ線室の設置はリスク論とは別物です。これは法的な規制事項です。放射線診療は専用の部屋でおこなうことを原則としている訳です。使用頻度・使用条件は関係ありません。ですから実状に含わないところは随分あります。

３インフォームドコンセント
　放射線被曝の不安を取り除く意味でもインフォームドコンセントが必要な面はあります。ただ，現実的な問題として歯科医が患者さんを診て，歯科医が撮影をおこなう場合はその手続きがスムーズに運ぴますが，Ｘ線撮影のみをおこなう私共の現場ではその経緯がわからずにトラブルの原因となることは考えられますので対策を考えます。「防護エプロンをしないことは本来しなければならない説明を省略していることになる」の意味は防護エプロンをすること自体が普通のことだから普通のことをしないなら説明が必要だ，との意味しょうか？私からみると本来しなくても良い防護エプロンをする理由は何だろう？との印象が歯科大学で仕事を始めたときの印象でした。ですから以前に防護エプロンを使っていたときの理由は放射線防護のためというものではありません。
　次に「実際に存在する放射線被曝の影響を患者さんは重視」とありましたが，この意味するところが不明です。歯のＸ線撮影で悪影響を受けるのかという心配の意味か，放射線の作用としておきる放射線障害（現象を知っているから怖い）を指すのか判りません。歯のＸ線撮影では量的になんら問題のない（放射線障害がおきることのない）線量だから患者さんへの説明は容易だと思いますがどうでしょうか。

４防護工プロンを廃止している大学の２校で最先端？
　最先端？というのは何でしょうか。言った覚えがないです。しいて言えば防護エプロンの廃止を論議のテーマとして取り上げたのは確かです。日本歯科放射線学会の見解についてご質間がありましたがこれは意味がありません。放射線業務は学会の方針に制約を受けることがないからです。ただ，一昨年日本歯科放射線学会雑誌に東京医科歯科大：佐々木教授がイギリス王立放射線防護庁勧告の「歯科における放射線防護」の紹介がありました。イギリス王立放射線防護庁で独自の勧告の出される理由はイギリスがＩＣＲＰ（国際放射線防護委員会）に参加していない為自国で方針を決めています。そこには歯科用防護工プロンは無効だとあります。特にパノラマの場含は便うな，とあります。佐々木教授に特別の意図があって紹介したかどうかは判りません。

医事紛争の懸念について
　問題に際して責任を負える姿勢にあるかまたはその覚悟があるか否かだと思います。結論から言えば，防護エプロンの便用の裁量が放射線技師にあって放射線防護の責任は放射線技師が負っているから，もし仮に医事紛争が起きたとすれば放射線技師の責任に帰すると考えます。それだけの責任を負っているということです。ところでお尋ねしますがエプロンの不使用で訴訟になるのはどんなケースでしょうか？放射線障害がおきることでしょうか。取り越し苦労にも恩えますが…。
　大事なことは患者が抱く放射線の不安に適切に対処できるかどうかに尽きると思います。どんな質間に対しても納得できる説明とその能力がないとだめです。ただ，リスク論とは別に心理面の要素がありますから頑なに被曝を気にかけるようでしたら防護衣を用意しておく気配りも必要でしょう。他の歯科大学での防護エプロンの使用は放射線被曝の問題がややこしいから防護エプロンを着せてお茶を濁しているように思われます。実際そうだと言っています。患者さんの放射線被曝の不安に迎含して防護衣を使用している場含が多いと思いますが私には良い選択とは思いません。防護エプロンの見解は「積極的な廃止」です。

　以上，先生のご指摘の事項の回答のつもりですが以下は防護エプロンの是非に絡む様々な間題についてポイントを整理してみました。複雑な問題を含んでいますので先ず論点を整理して私の考えを述べさせていきたいと思います。論点は
　①エプロン使用に関わる現況
　②現状の放射線リスク概念及び法的規制
　③放射線リスクの科学的事実
　④放射線を取り巻く社会的なもの
これらに集約されるのではと考えます。先生のご指摘の放射線リスク論争も含めて論議しますと混乱しますので，③以外はあくまで現状のリスク論の事実関係のなかで述ぺたいと考えます。

①エプロン使用に関わる現況
　まず，患者の散乱線被曝に関し，防護エプロンの使用・不使用に関しては法的な規制及び奨励事項はありません。現場の判断にまかされています。ただ，Ｘ線撮影において患者に対して散乱線防護衣を厳格に使用するのは歯科領域だけの習慣です。いつからこのような習慣が広まったのか，誰が提唱したのか不明です。歯科以外ではそのような習償はありません。放射線の比較量として，撮影の際の線量が歯科よりはるかに多い，しかも体幹部が対象の医科領域では用いられず，撮影方式でも厳格に限局されたしかも線量の少ない歯科領域でかように厳重に防護している意味が今でも理解できない訳です。医科領域で使用しない理由は簡単です。無駄な行為だからです。例えば騒音の低減対策作業をしようとする際に，人の聞こえない・感じない音圧以下の種類の音源のものにまで対処して，下がったと評価する行為に等しいと思います。見てくれの被曝軽減行為です。

②現状の放射線リスク概念及び法的規制・
　ＩＣＲＰ勧告は放射線のリスクに「しきい値なし直線仮説」の立場をとっています。放射線の障害には安全量がないと主張している訳です。これは取り決めです。肝心な点は，低線量域の健康影響は科学的な事実からいうとあくまで「仮説」だということです。先生の言われる「自然放射線被曝 + Ｘ線被曝の蓄積」というのはｌＣＲＰの主張する概念でも科学的事実の概念でもありません。そもそもＩＣＲＰ勧告は医療放射線を管理するために発足したわけではなく，原子力の安全管理を目的とした事が始まりだったという経緯を理解する必要があります。つまり，放射線規制概念をとりきめする際に様々な専門家の立場で論争があったが，線量規制を厳重にすることが原子力の安全管理につながるという放射線防護学者の意見が取り入れられたという発足当時の状況があった訳です。しかし放射線の利用が必須の医療現場では微量放射線被曝が避けることができないので，医療放射線の取扱いには当初から混乱はあったわけです。
　ＩＣＲＰ勧告の国内法令に取り入れに関してはイギリスは参加していませんしアメリカは勧告を取り入れていません。日本ではＩＣＲＰ勧告を金科玉条のように信奉していますが，要するにＩＣＲＰ勧告は放射線の取扱いで世界の絶対的な規範ではないというのも知って・おいてよいと思います。

③放射線リスクの科学的事実
　リスク論争の焦点は「直線仮説」か「しきい値説」に尽きます。直線仮説領域の低線量被曝の生物学的影響については放射線適応応答現象があるのは知られていますが，これはＴ．Ｄ．Ｌｕｋｅｙ博士の放射線ホルミシス理論を検証するものです。要するに低線量域の生物学的影響は高線量域の反応をそのまま縮小したモデルでは無いことが最近の科学的事実として明らかになっていることはご存知かと思います。さらに「しきい値」の存在する科学的証拠として最近報告されているものとしては，分子生物学的検証法が主流ですが，放射線によって生じた遺伝子ＤＮＡの損傷がその損傷修復過程において完全に修復がおこなわれるか否か？これがしきい値の存在の決め手になるものとし永年の課題でありました。昨年の報告ではＤＮＡ鎖の組み替え除去修復とＰ５３遺伝子によるアポトーシスにより細胞の障害が完全に排除されるメカニズムが報告されています。放射線の生体への障害のメカニズムは基本的にフリーラジカルの作用ですが，これは放射線に限ったことではなく，紫外線や呼吸による酸素でもおきています。呼吸によるフリーラジカルの発生量は自然放射線によっておきるラジカル量よりもはるかに多いことは最近報告されています。
　要するに現状では科学的事実として「しきい値」の存在が確証されても（放射線の無害領域の証明），元締機関（ｌＣＲＰ）が直線仮説を捨てない限り安全量の存在は認めない訳です。

④放射線を取り巻く社会的なもの
　放射線は危険なものという概念が社会的に定着しているのは，核兵器・チェルノブイリ事故で報道される類の情報の影響があります。私はそれに加えて医療従事者に対しておこなわれる放射線防護教育が大きい存在だと思います。医師・歯科医師・看護婦他は毎年数万人単位で社会に出ますが，そこでおこなわれる放射線防護の知識は正確さを多分に欠いていると感じます。印象としては「放射線を危険なものとして捉える事によって放射線の安全管理ができる」が柱です。数Ｇｙ単位の被曝によっておきる放射線障害の記述があっても，日常の放射線診療で扱うｍＧｙ単位の放射線の対応は説明が不足です。低線量放射線の健康影響についての論議の記述，ホルミシス論の記述は省かれています。肝心の部分が欠けています。歯科放射線学の教科書をみると，最近の分子生物学的解明部分の記述がなく，論争の焦点部分の説明がされていません。「良くわかっていない」と相当に古い内容の知識が書かれています。これらのことから放射線リスクへの少なくない誤解が生じているのではないかという危惧です。つまり一般社会での放射線リスク認識をつくっている他の要因として，医療従事者への放射線防護教育，また病院で受けるＸ線検査の体験が一役買っていて，巡り巡って一般社会での放射線リスク観が形成される面ができるのではないかと推察する訳です。
　「防護エプロンの廃止に際しては議論をつくして…」の指摘がありましたが，この種の問題は議論をして答を出すのは日本の社会では無理です。概念を変える論議や放射線リスク論議が日本では前に進まないのは国民性によるものが大です。概念を輸入するか，外圧によって押しつけられるか，それとも自己責任でやるしかない訳です。放射線に対する不安には例えば防護工プロンなどでごまかさずにきちっとした説明をおこなって納得してもおらう方法が医療放射線の現場では重要なことではないかと思います。

さいごに
　以下は個人的な心惰の部分です。放射線リスク論争は根が深く複雑なものがあります。今回の防護エプロンはその例です。結局どの立場でものを見るのか，判断するのかということなります。撮影者側では患者の散乱線被曝をリスクと捉えるか捉えないかです。患者の側では過剰に放射線を怖がる人，ある程度知識として持っている人，無閲心な人に分かれます。防護エプロンは過剰に不安を持っている人に撮影の際に使用すればその不安を解消する効果はあると思いますが，放射線へ持っている恐怖心は解消できません。ある程度知識を持っている人に防護エプロンを使用するのは逆効果です。防護衣を使わねばならない程の被曝があるとの認識を与えることになるからです。現に歯科のレントゲンの量ほ一般医科より多い，との風評はここからきているのではないでしょうか。

　放射線を「微量でも毒」と捉える厳重な規制は両刃の剣の側面を持っています。放射線の安全管理の精度管理・目標達成からみるとうまくいきますが，過剰防護によって放射線恐怖症を拡散させてしまう側面をもつことも関係者は肝に銘じなければならないと思います。放射線リスクの比較的に高いＸ線診断法（注腸バリウム造影，骨盤部薄層ＣＴ，Ｉ．Ｖ．Ｒ）は限られたものだけなのに，業務内容にかかわらずＸ線室の前には「妊娠の疑いのあるかたは申し出てください」「放射線障害防止のために…」の表示を義務づけられています（厚生省の指示）。これは過剰防護表示です。これを読めばＸ線撮影には障害作用があると一般の人は受け取るでしょうし，防護衣を着けられるとやはり防護しなけれぱならないほどにたくさんのＸ線を浴びるのだ，と受け取るのは自然です。
　防護エプロンの使用は過剰防護行為です。医療放射線防護分科会の主旨は放射線の理解を深めその有効利用をはかるとうたわれています。防護エプロンの悪しき習慣は止めるべきです。

　今回のご意見は私は現場の歯科医師からの考えとして貴重なものだと受けとめています。できれば先生と私のやりとりを多くの放射線医療現場の方に知ってもらいたいと思います。差し支えなければ関係の雑誌他に原文のまま掲載希望したいのです。歯科医療の現場でのなまのリスク論議が再現できると思います。名前は匿名にします。諒解いただければ幸いです。