| 消化器外科 １９９２年８月第１５巻第９号 通巻第１７９号 へるす出版 |
| 悪性腹膜中皮腫の２症例における石綿暴露の検討 佐籐錬一郎 師岡長 佐伯剛 横山治夫 福田二代 |
| はじめに 悪性中皮腫は従来まれな疾患とされてきたが、近年一般社会における石綿の使用量の増加に伴って増加傾向にあることが指摘されている 1)-3)。一方，人体内における石綿の検出はかなり試みられてきている 2)-14)が、悪性腹膜中皮腫患者における腫瘤およぴ各臓器での石綿繊維（naked fiber）およぴ石綿小体（asbestosbody ）の検索は，いまだほとんど行われていないようである。 われわれは最近，悪性腹膜中皮腫の２症例を経験し，２症例の腫瘤および各臓器，ならびに対照群３例の石綿の検索を試み，若干の知見を得たので報告する。 |
Ｉ症例 ＜症列１＞ 患者：62歳，男性，元国鉄工場職員（車輌製造） 主訴：下腹部痛，腹部膨満 家族歴：特記事項なし。 既往歴：石綿暴露の可能性大。喫煙せず。 胸部Ｘ線所見：肺野・胸膜ともに異常なし。 現病歴：1986年10月ころから下腹部の膨隆があったが、1987年4月9日下腹部激痛をきたし当科を受診， 同日入院し各種検査を行ったが、確定診断に至らず，4月14日試験開腹を行った。 開腹所見：腹壁直下より径2.0-4.0cm の大小さまざまな腫瘤を多数認め，下腹部に径20cmほどの大腫瘤を認めた。切除不能で第39病日に死亡した。 剖検所見：累々たる腹腔内の腫瘤を図１ａに示す。他臓器への浸潤 転移は認めなかった。左右肺の割面およぴ臓側胸膜面に粉塵沈着がみられたが、結節形成はみられなかった。壁側胸膜に胸膜肥厚斑はなかった。 病理組織所見：紡錘形腫瘍細胞がfibrous な間質を伴って発育しており，fibrous type の悪性中皮遁と診断された（図１ｂ）。alcian blue染色陽性で，hyaluronidase 消化試験でalcian blue は陰性化した。  ＜症例２＞ 患者：42歳，女性，看護婦 主訴：右下腹部痛 家族歴：孤児のため不明 既往歴：石綿暴露は不明。喫煙歴なし。 胸部Ｘ線所見：肺野・胸膜ともに異常なし。 現病歴：1989年10月19日右下腹部痛にて入院。症状・は非定型的ながら急性虫垂炎の診断で10月22日開腹した。 第１回開腹所見：褐色に混濁した腹水を相当量認めた。右卵管に連なる成人拳大の大網腫瘤があり，これを摘出した。虫垂切除もあわせ行った。 病理組織所見：腫瘍細胞は胞巣状ないし腺管状に発育しており，alcian blueａ染色陽性で，hyaluronidase消化試験でalcian blueは陰性化した。悪性中皮腫と診断された（図1c）。なお腹水細砲診でも悪性中皮腫細胞が指摘された。術後小康状態を保っていたが、1987年2月19日，下腹部激痛をきたし再開腹した。 第２回開腹所見：大網・盲腸・上行結腸・終末回腸が一塊をなし，また下腹部腹膜にdissemination が認められた。回盲部切除・子官全摘・卵巣摘出を行って閉腹した。その後症状は一進一退を繰り返しつつ徐々に進行し，抗癌剤はほとんと、効果を示さず，全経過約１年６カ月で死亡した。剖検は行われなかった。なお２回目手術における切除標本の組織所見でも，悪性中皮腫が確認された。 以上の２症例およぴ対照群（他疾患の剖検例）３例の腫瘤および各臓器（肺・大腸・大網・子宮などっに対し石綿繊維およぴ石綿小体の検索を試みた。表１に計５例の原疾患・年齢・性別・職業・喫煙歴を示す。ちなみに石綿小体とは石綿繊維に含鉄蛋白質が付着して形成され，その形態は長管骨の形に類似を求められる 8)。宝来ら 7)はこれをＡ～Ｅ型までの５型に分類している(図２）。  １ 試料の調整およぴ検索方法＜症例１＞ 、図３に示したとおり，風乾した試料0.5gを次亜塩素酸Na溶解法（以下NaOCI法；図3a）または水酸化カリウム溶解法似下KOH法；図3b）で溶解し，メンブランフィルターで吸引濾過した。なお肺細織はNaOCI法とKOH法の２方法，肺以外の組織はKOH法によった。１試料に対して石綿の計測を３回実施するため，試料の溶解は0.5gずつ３回行った。密閉容器中に保存したメンブランフィルターをスライドガラス上に乗せ，アセトン‐トリアセチン法によりメンブランフィルターを透明化してカバー：グラスで封入した。このあと位相差顕微鏡（倍率10×40）で検鏡し，石綿繊維およひ石綿小体を計測した。検出した石綿繊維，石綿小体の写真例を図４に示す。石綿小体は黄金色または黄褐色を呈している。  ２ 検索結果 (表２） 肺組織はNaOCI法とKOH法の２方法により石綿の検索を行ったが、その結果はほとんど差がなかった。すなわち，おのおの３回ずつの測走で，NaOCI法では石綿小体が8本，12本，10本，石綿繊維が16本，20本，18本であり，KOH法では石綿小体が10本，12本，14本，石綿繊維が18本，22本，24本であった（表２ａ）。・石綿小体の個数は張 4)が軽度暴露群として取り扱っている11-100/1g wet weight の下位に相当し，また瀬良ら 11)の分類ⅳ（21-40/5g wet weight)，ⅴ(41-60/5g wet weight)に対応する。 大網腫瘤組織には石綿小体およぴ石綿繊維ともに検出された。すなわちKOH法による３回測走で石綿小体は22本，6本，16本，石綿繊維は10本，18本，12本であった。一般に臓器のなかで石綿がもっとも多く検出されるのは肺組織からであるが、本例では大網腫瘤組織と肺組織の石綿小体およぴ石綿繊維の濃度は同じlevelであった。石綿小体の形態はＡ-Ｅ型のものがみられた。また大網非腫瘤組織にも石綿が検出された（KOHＫ法３回測走：石綿小体はN.D,2本，6本，石綿繊維は12本，36本，28本。表2a）。対照群３例の大網組織中の石綿小体およぴ石綿繊維とMann-Whitney U-Test を行った結果，大網腫瘤組織の石綿小体と石綿繊維および大網非腫癌組織の石綿繊維は，これら対照群に対して５％の危険率で有意差があった（表2b）。    以上の結果，症例1の大網腫瘤組織中の石綿小体およぴ石綿繊維濃度カが、対照群の正常な大網組織中のそれよりも高いことが示された。このことは悪性腹膜中皮腫の発生と石綿沈着の間になんらかの関係がある可能性を示唆している。 ＜症例２＞ 太網腫瘤組織からは石綿小体およぴ石綿繊維とも少数検出されたが、他の臓器からは検出されなかった。しかし検出された石綿小体およぴ石綿繊維のlevelも非常に低く，対照群とのMann-Whitney U-Test の結果でも有意差はなかった (表2b）。 しかしながら，検索に用いた症例２の全臓器から石綿繊維とは異なる針状物質が多量に検出された。この物質についてＸ線マイクロアナライザー付きの走差電子顕微鏡で分析した結果，silica繊維と判明した。ailicaは珪素酸北物でaluminaａと並んでceramicsのもっとも重要な材料とされている。silica繊維は症例１および対照群からはほとんど検出されなかった。症例２におけるsilica繊維の走差電子顕微鏡写真とX線マイクロアナライザーの分析結果を図５に示した。   Ⅱ 考察 1969年，Wagnerら 15)が南アフリカにおいて悪性胸膜中皮腫と石綿暴露の関係を疫学的に証明して以来，悪性中皮腫は石綿暴露ときわめて密接な因果関係のある悪性腫瘍として重視されている。わが国の悪性中皮腫は欧米に比べれば頻度は少ないとされてきたが、近年（1980年代），石綿使用量の増カ加に伴って胸膜・腹膜ともに増加の傾向にある 1)2)。しかし早期診断は困難で治療も難しく，悪性腫瘍のうちでももっとも予後不良なものとして知られている。 悪性腹膜中皮腫は胸膜のものに比してさらにまれで，その割合は文献的には胸膜：腹膜が2:1から54:1までまちまちである 13)が、一般には3:1とされている。 2)17) わが国における悪性腹膜中皮腫は仲ら 18）が1982年までの100例を集計しそいるが、その後も症例は増え続け，仲らの集計以後われわれが集計しえた1989年までの症例は，重複した報告を除けば地方会などの発表を含め，また婦人科・泌尿器科関係の発表をも含めて（本報告の２例は含まずに）48報告69例に達している。この69例中記載上職歴で石綿暴露が考えられるものは6例 2)13)14)19) であるが（仲らの100例中では５例），他の症例でも職業と関係なく石綿の暴露に曝されたことがなかったとはいいきれない。また腹膜中皮腫で体内の石綿検索を行っているのは４報告にすぎず，このうち３報告 2)19)20)は肺組織中の石綿検索であり，他の１報告 13)では肺組織以外に空腸漿膜の石綿検索も行われているが、肺・腹腔内諸臓器および中皮腫腫瘤そのもの，ならびに対照群に対して石綿繊維と石綿小体の検索を行ったのはわれわれの報告が初めてである。 検索の結果，症例１の中皮腫腫瘤で対照群に比し石綿繊維およぴ石綿小体が有意に多数認められた。この事実は悪性中皮腫の発生と石綿沈着の間になんらかの関係があることを示唆するといえよう。症例２の腫瘤およぴ検索に用いられた全臓器からはsnica繊維が大量に検出された。Stantonら 16)によると，石綿だけではなく生体内で安定な細くて長い繊維状物質であれば、化学組成や結晶構造に関係なく中皮腫を発生させうるという。これからするとsilica繊維が悪性中皮腫の発生になんらかの役劃を果たしていることも十分考えられる。 silica繊維に関しては今はおくとして，症例１において石綿が腹膜に達した経路について考えてみたい。海老原 13)は肺組織中の石綿がリンパ行性に腹膜内に至る経路を推定している。一方，悪性複膜中皮腫症例においてではないが、大西ら 12)は身体各臓器から石綿を検出しており，悪性腫瘍の転移と同様石綿においてもリンパ行性や血行性の経路や，あるいは消化管に多く検出されるところから，喀痰の飲み込みのみならず食物や飲料水にも考慮を払う必要があるとしている。われわれの検索結果では，症例１の肺組織中の石綿沈着量は大網組織中の石綿沈着量に比し多量とは思われず，この事実はやはり大気中の石綿が呼吸器を介して腹膜に達する経路だけでなく，経口・経腸的に食物・飲料水・アルコール類から腹膜に達する可能性をも無視できないことを示している。この問題についてはさらに例数を重ねた詳細な検討が待たれる。 結語 1)２例の悪性腹膜中皮腫において石綿繊維および石綿小体の検索を行った。症例１の大網紬織およぴ腫瘤から対照群に比し有意差をもって多数の石綿が検出され，本症例と石綿との関連が示唆された。症例2では石綿に有意差はなかったが、腫瘤を含めて，検索に用いられた全臓器から大量のsilica繊維が検出された。 2)石綿が悪性腹膜中皮腫の原因となる場合，気道・肺を経てリンパ行性に腹膜に至る経路が考えられるが、経口・経腸的に腹膜に達する経路も無視できない。この問題の解明にはさらに症例を重ねる必要がある。 3)症例２の全臓器から大量のsilica繊維が発見されているが、近年石綿代替品の開発と使用が盛んとなってきており，今後これらの物質の安全性の検討も必要であろう。 4)石綿の使用が現時点で厳重に規制されているとしても，最近まで大量に使用されていた事実に変わりはなく，したがって悪性腹膜ないし胸膜中皮腫症例の増加は，依然として当分の間続く可能性があり，このことをわれわれ臨床医は念頭におく必要があると思われる。 稿を終わるにあたり，石綿の検出に際し御援助・御指導をいただいた秋田大学公衆衛生学教室滝澤行雄教授，ならびに斉藤勝美氏に哀心から感謝の意を表する。 なお本論文の要旨は第240回新潟外科集談会において発表した。 文献 1)神山宣彦：繊維状鉱物の人体影響；職業環境暴露から一般環境暴露まで．鉱物学雑誌,18:191-209,1987 2)米原修治，井内康輝，小武家俊博，竹本剛，楠部滋，堀内賢二，徳岡昭治：悪性中皮腫の病理学的特徴；８剖検例の所見を中心として．病理と臨床，4:1315-1324,1986． 3)宍戸真司：一般住民肺の石綿汚染に関する研究，：第１報；45年間における含鉄小体検出率の推移：奈良医誌，37:214-223,1986. 4)張維銘：剖検諸臓器における石綿小体の定量的研究；特に基礎疾患との関係について．新潟医会誌，101:117-125,1987. 5)竹本剛，米原修治，徳岡昭治，徳毛宏則，大林諒人：図説悪性腹膜中皮腫の１例．広鳥医学，38:771-772,1985. 6)Mcdonald,J. 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Br.J.Industr.Med., 17:260-271,1960 16)Stanton,M.,F., F.,Layard,M., Tegerin,A., Miller,E.,May.M.,Morgan.E., and Smith,A., :Relation of particle dimension to carcinogenecity in amphibole asbestoses and other fibrous minerals.J.Natl.Cancer Inst., 67:965-975,1981. 17)奥谷卓也，小深田義勝，児玉光人，舛知果夫，大西喜夫，井内康輝：陰嚢内悪性中皮腫の1例．日泌尿会誌，79:1852-1857,1988. 18)仲紘嗣，仲綾子：日本における腹膜中度腫の臨床報告100例に関する賄床病理学的検討．癌の臨床，30:1-10,1984.３０： 19)岩佐敏生，阿部亨，平松紘一，北岡利雄：同一工場から発生した悪性中皮腫の３症例．日災医会誌，36:143,1988. 20)戸田環，藤田雅敏，榎本泰明，渡辺昌三，桐本孝次，山崎正人，大浜紘三：悪性腹膜中皮腫の２症例．産科と婦人科，54:2055-2059,1987. 〔原稿受付日：1990年6月18日（受領Ho.936,症90-48）〕 |
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