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| 保健物理の諸問題 医療分野の立場より 放射線診療技術の進歩が抱える問題- 愛知医科大医学医学部 放射線医学教室 大野 和子 |
１．はじめに 医療における放射線利用は、コンピューター画像処理技術等の、関連する工業・化学の進歩に伴って、この20年で飛躍的に発連した。その結果医療現場では画像情報がより重視されるようになり、現在は我が国の医療機関の75％以上が何らかの放射線診療装置を保有するに至っている。一方でこれまでには存在しなかった放射線被ぱくに関する種々の問題も、放射線診療の普及にともなって発生している。ここでは、IVR（interventionalradiology）と総称する放射線を用いた新しい治療技術の進歩に伴う患者・従事者の被ぱく増加、医療過誤による患者・従事者の過剰被ぱく、放射線専門医以外の医療従事者の放射線に関する認識の問題、放射性廃棄物の処理問題などについて、臨床現場の放射線科医師の立場でその現状と現場対応について報告する。 ２．医療領域における最近の問題 ２．１ 新しい治療技術の進歩に伴う患者・従事者の被ぱく増加 エツクス線撮影装置を用いて体内を透視する技術を応用することで、従来であれば開胸、開腹手術が必要であったり、手術をしても治療困難であったりした多くの疾病を良好にコントロールできるようになっている。対象疾患は、小児や高齢者に多い腸管の狭窄に対して専用の管を用いて拡張する治療、心筋梗塞や肺塞栓及び脳血栓症によって閉塞した血管を再度開存させる治療、腫瘍を栄養する血管を閉塞することによって腫瘍を縮小・消失させる治療等がある。血管に対する治療はいずれも腕か太股の動脈から、カテーテルと呼ばれる細い管を、目的とする動脈まで送ってから、小さな風船をその場で膨らませて血管を拡張したり、逆に血管を詰まらせる医薬品や抗がん剤をその局所に投与したりする。これら放射線の透過性を利用した治療全般をIVRと呼ぶが、これまで救命延命が困難とされていた疾患の治療を可能にした画期的方法である。 IVRの普及につれて生じた問題は、繰り返し治療を受けることによる患者の皮膚障害の発症である。心筋梗塞のように疾病の真の原因が肥満や動脈硬化、喫煙に有る場合、根本要因の改善は難しく、再発を繰り返す場合が多い。進行した肝臓癌でも、あらたに発生する癌を一つづつ潰していくため、頻回のIVR治療を行う。こういった場合は治療対象になる臓器が同一であり、同じ部位の皮膚が繰り返し被ぱくすることとなる。難治性の皮膚潰瘍や皮膚壊死が後に発症することが、1995年頃から報告されるようになっている。また従事者の側から考えると、IVRは専門の修練を積んだ医師を必要とするため、少数の医師に被ぱくが集中している。個人被ぱく測定機関の報告を見ても、従事者の被ぱく線量限度を超える作業者のほとんどは医師である。 ２．２ 医療過誤による患者・従事者の過剰被ぱく 悪性腫瘍の放射線治療の際に照射線量を誤り、患者の大量被ぱくを招いていた国内の事例が本年に入って報告された。 JCOの臨界事故を除き、世界的に見ても近年の被ぱく事故は放射線治療装置の誤作動、誤操作がほとんどである。放射線治療は細胞の致死を目的としているため、一回に数Gyオーダーの照射をする。照射範囲はmmの単位の正確さを持って決定しているが、照射範囲が100平方cmを超える場合や骨髄を含む場合も多く、精度管理の不備は患者死亡事故へつながる。 従事者の過剰被ぱくは、操作ミスや装置や防護用具の不良が原因となっている。最近の事例では、悪性腫瘍治療用の小線源を収納する時に遠隔操作が上手くいかず手動で行う時、また、治療前に小線源の代わりに模擬線源を入れエックス線写真で確認し、体内での線量分布をシュミレーションした後、遠隔操作で本線源を患者体内へ挿入するが、この模擬線源と本線源を取り違えてしまった時、及び、IVRの術者がエックス線撮影室内で着用する防護衣の内部が破損していた時等に発生している。労働災害の面から見ても、放射線領域では医師、放射線技師の災害が圧倒的に多く、厚生労働省から注意を喚起するパンフレットが配られた程である。 ２．３ 医療従事者の放射線防護に関する認識 医療関係者の放射線防護に関する認識は、医療技術が日進月歩の進展で普及しているにも係わらず、放射線防護や安全に関する関心は低く新しい認識の啓発が必要である。最近の新聞報道でも、腹部ＣＴ撮影を受けた患者がその後妊娠していることが判明し、産婦人科医から中絶を勧められる場合があると報道された。胎児被ぱくと奇形発症との関連性はICRP Pub.84にも明記されているとおり、100−200mSvの被ぱく以下では優位な増加は無い。骨盤部のCT検査における実効線量は大きく見積もっても25mSv であり、実際に明らかな異常の原因となる可能性はほとんど無いはずだが、未だこの事実を多くの医師が認識していない。 より鮮明で詳細な画像情報を要求する医師の声を反映し、企業の技術者が努力した結果、CT撮影では全身の輪切り像の撮影が60秒以内に可能となっている。この簡便さと得られる医学的情報の多さからCT検査の需要は飛躍的に増加し､一度の検査の撮影枚数も多い場合は100枚前後に及ぶようになっている。撮影装置自体が改良され被ぱく低減の努力が進んではいるが、放射線科以外の医師では診療に役立つ情報を得ることが主眼となりがちで、正確な診断を行える範囲で、可能な限り患者被ぱくを低減する配慮は乏しい。 ２．４ 産業廃棄物への放射性物質の混入 核医学で利用する放射性核種の産業廃棄物への混入は、核医学診療の開始時から数十年に及ぶ問題である。甲状腺がんや甲状腺機能完遂症を対象とした放射線治療では、治療病室からの退室基準まで体内残存放射能が低減せず、核医学治療病室に入室中の患者の食事の残り等、患者に投与した放射性医薬品が付着した物は、管理区域内に凍結永久保管されている。放射性医薬品を用いた検査では、患者は検査が終われば一般区域において、投与した放射性物質が代謝されて尿中や便中から排泄される。オムツ等を利用していて排泄物を直接トイレで処理できない場合は排泄物を取り除いた後に医療用廃棄物として処理業者に引き渡す。この時に含まれる微量の放射線は、産業廃棄物業者が設置した精度の高いモニターにより検知される事例が昨年相次いで発生した。我々の調査では核種はGa-67、TI-201が多く測定値は1μSv/h以下がほとんどであった。この患者排泄物等に関する取り扱いについては、放射線医学関係の学会と産業廃棄物業者、厚生労働省との話し合いが進み、関係学会からマニュアルを発表し、社会的混乱をまねかないように慎重な取り組みを行っている。 ３．問題発生の背景と対策 現在のような医療における防謹上の問題が発生した背景には、多くの医師がすぱらしい放射線診療技術の進歩により患者さんの体内を「覗く」ことに関心を奪われて、放射線防護への関心が低くなっている傾向があると考える。また放射線治療技術の精度の高さに安心し、ヒューマンエラーの可能性についての配慮をわすれがちであったことも影響しているであろう。多くの医師がIVRでの患者被ぱく量の多さと、障害発生時の早期発見について医療の原点に返って再認識しなければならない。医療の現場での放射線利用は年々増加傾向にあり、その重要性は誰もが認めている。しかし、診療行為全般から見た場合一人の患者の診療に放射線が占める割合はごくわずかである。日進月歩の臨床医学において、全ての医師が常に放射線障害についての新しい知見にまで神経を張り巡らせることは物理的に不可能である。放射線科の医師が中心となって、その他の医師が認識しておくべき情報を折に触れて紹介する努力が望まれる。 IVRはこれまで延命不可能とされていた心筋梗塞や肝細胞癌等への画期的な治療方法である。全身麻酔や内視鏡の医療事故発生頻度に比べれば放射線の皮膚障害の発生頻度もわずかである。より障害を減らしIVRをさらに発展させるために、すでに関係する循環器や放射線の学会が討議を始めている。ヒューマンエラーの問題に関しては、厚生労働省も改善に尽力されているようであり、その指導のもと放射線領域以外のエラーと合わせて､個々の病院内で改善にむけての努力が勧められている。 医療廃棄物中への放射性物質の混入問題は、単にIAEAの廃棄物に関する基準値等が利用されることでは改善されない別の問題を含んでいる。多くの放射性医薬品の半減期が３日以下であるにもかかわらず、その取り扱いが長半減期の物質と同様に規制されていることや、放射性医薬品を投与された患者さん自身やその排泄物自身が放射線源となること等を診療放射線従事者以外へはあいまいな説明のままに過去数十年にわたって核医学診療がなりたってきたこと等である。核医学検査を受ける患者さんから介護者および一般公衆ヘの被ぱく量は微々たるものであるが、地域の廃棄物業者やその監督省庁との調整等のように意見の調整を必要とする領域も多い。昨年産業廃棄物中への放射線源混入が社会問題化した時には医療現場や厚生労働省との協議が未熟なままに事態の改善が図られてきた経緯がある。今後は医療領域との協議も綿密に重ねながら全ての人々が安心して放射線の便益を享受した生活を送るための基準値や改善策の協議が進ことを希望する。この廃棄物問題に関しては保健物理関係者が中心となって、関係学会や協議会と関連省庁の橋渡しを努めることも重要と思っている。 |