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| 国立大蔵病院加速器被曝事故 国立成育医療センター放射線診療部 正木英一 |
１．はじめに 平成14年3月1日国立成育医療センター開院に向けて、工事中であった国立大蔵病院敷地内の国立成育医療センター（仮称）リニアックCT室内で発生した放射線発生装置によ る被曝事故について事実関係を示し、今後の放射線安全管理に寄与しなければならないと考えている。国立成育医療センターは国立小児病院・国立大蔵病院の統合施設として国立大蔵病院敷地内に建設されたナショナルセンターであり、平成14年2月28日までは関東信越厚生局の管理下にはあるものの、医療法などの届け出のために国立大蔵病院の名称変更という手段をとり、手続きを進め、平成14年3月1日開院となった。 ２．放射線発生装置の管理状態 ここで問題となっている放射線発生装置は、その設置工事および仕様書通りの放射線が発生することの確認作業が終了した時点で、契約元の厚生局が検収を行い、契約終了となる。従って、平成13年12月21日発生した被曝事故時点では、会計法上、検収前の物品の取り扱いと同じで、放射線発生装置引渡し前であるので厚生局および病院としては各種帳簿を作成できない状態であった。 従来、我々病院側は設置工事はメーカー側の責任範囲にあるものと解釈していた。これは、放射線障害防止法第12条の8「当該使用施設等について文部科学大臣の検査を受け、これに合格した後でなければ、当該使用施設等を使用してはならない。」とされていることによって検査前には使用することはできないし、選任した放射線取扱主任者は医師であり、使用許可条件の「診療行為」以外に放射線発生装置を使用することはできないものと考えていたからであります。放射線取扱主任者の選任は行っておりましたが、この主任者の任務は施設検査合格後の「診療行為」について責務を負うものと考えていましたので、放射線管理区域の管理責任は病院側で負うべきものと文部科学省からの指摘により、初めてこの問題を認識した次第であります。 ３．放射線被曝事故当日の経過 平成13年12月21日（金） 東芝メディカル従業員A（エックス線作業主任者）、B（第2種放射線取扱主任者、エックス線作業主任者）がリニアックCT操作室で作業中、東芝メディカル協力会社作業員Cから工具の貸し出しを申し込まれ、貸し出しを了解した（工具はリニアックCT室内に置いてあった）。 その後、照射開始のため、AがリニアックCT室に入室して目視確認を行い、誰もいない事を確認し、A、Bが調整照射開始。 Ｘ線10MV、4.94分（モニター値で1488MU）天井方向へ照射。 調整照射終了後、A、Bが照射室に入ったところ、Cが脚立から降りてくるところを確認した。A、BはCの被曝を疑い、事実確認した。 Bは東芝メディカル本社、国立大蔵病院放射線技師長に報告し、被曝者Ｃは医師および専門医（国立小児病院放射線治療専門医）の診察を受け、入院の指示を受ける。 専門医は、被曝線量は最大で144cGyとの推定を行い、技師長に実測するよう指示。専門医の指示の下、被曝者Cを東芝病院へ入院させる手続きを行い、専門医、東芝メディカル本社職員が文部科学省へ報告を行った。 病院による実測 測定内容:10MVX線、300MU/min、4.95分照射 測定器:PTW社製リファレンス線量計 0.6cc（JAPP型） 照射野 40×40cm、STDlmの距離に10cm厚アクリル板、距離2.7m（天井裏） 測定結果 照射野中心231R、被曝者が居たと思われる場所96R、点検口1.77R ４．問題点の整理 １．東芝メディカルの問題点 東芝メディカル作業員A、Bともに東芝メディカル協力会社作業員CがなぜリニアックCT室に来たのか知っていないこと。即ち、A、BともにCの作業内容を理解していないこと ・・・東芝メディカルの設置工事工程管理者と現場責任者Ｂとの連絡体制の問題。従来の慣行どおり、設置作業およびビーム調整は東芝メディカル自身で管理（放射線安全管理および労働安全管理）するとの認識でいたこと。 ２．施設（病院）側の問題点と改善点 １）放射線発生装置は従来の慣行どおり、東芝メディカルで管理（放射線安全管理および労働安全管理）するとの認識でいたこと。作業開始前・後の確認は病院側でしていたが。 ２）施設検査合格前の放射線発生装置の設置作業中においても放射線管理区域としての管理を徹底する・・・放射線取扱主任者選任および放射線障害予防規定作成後に設置作業を行わせる。 ３）放射線発生装置設置作業者の健康管理、教育訓練を徹底させる・・・放射線取扱主任者選任および放射線障害予防規定作成後に設置作業を行わせる。 ３．障害防止法を遵守する考えにおいて発生する疑問点 １）上記改善点を考えると、調整作業中の管理区域の管理に関して、医師にその放射線取扱主任者としての責務をあたえることは困難ではないか・・・第１種放射線取扱主任 者を当てるべきではないか。 ２）はたして施設検査合格前にビーム調整として放射線を出して良いものか？・・・放射線同位元素使用施設と同じく、遮蔽計算の書類で施設検査を行うことが障害防止法の 文言のみからは理解しやすい。建築設計資料と遮蔽計算で原子力安全技術センターが大丈夫とお墨付きを与えれば、その後の作業は医師である放射線取扱主任者でも事足りる のではないか。即ち、「書類検査による仮合格」の状態でビーム調整として放射線を出すことを許可し、漏洩線量実測を行わせ、その結果にもとづき「施設検査合格」とすれ ば、我々にとって分かりやすい法体系となり、医師に放射線取扱主任者としての責務をあたえることはそれほど困難ではないと考えられる。 参考法規 放射性同位元素等による放射線障害の防止に関する法律（施設検査） 第12条の８ 許可使用者（第３条第１項の許可に係る貯蔵施設の貯蔵能力が政令で定める貯蔵能力以上である貯蔵施設又は放射線発生装置を使用するものに限る。）は、使用施設、貯蔵施設若しくは廃棄施設（以下次条までにおいて「使用施設等」という。）を設置したとき、又は第10条第２項の許可を受けて使用施設等の位置、構造若しくは設備若しくは貯蔵施設の貯蔵能力の変更（文部科学省令で定める軽微な変更を除く。）をしたときは、文部科学省令で定めるところにより、当該使用施設等について文部科学大臣の検査を受け、これに合格した後でなければ、当該使用施設等を使用してはならない。 （使用の基準） 第15条 許可使用者及び届出使用者（以下「使用者」という。）は、放射性同位元素又は放射線発生装置を使用する場合においては、文部科学省令で定める技術上の基準に従って放射 線障害の防止のために必要な措置を講じなければならない。 （放射線障害予防規定） 第21条 使用者、販売業者、賃貸業者及び廃棄業者は、放射線障害を防止するため、文部科学省令で定めるところにより、放射性同位元素若しくは放射線発生装置の使用、放射性同位元素の販売若しくは賃貸の業又は放射性同位元素若しくは放射性同位元素によって汚染された物の廃棄の業を開始する前に、放射線障害予防規定を作成し、文部科学大臣に届け出なければならない。 （教育訓練） 第22条 使用者、販売業者、賃貸業者及び廃棄業者は、使用施設、詰替施設、廃棄物詰替施設、貯蔵施設、機器設置施設（政令で定める表示付放射性同位元素装備機器のみを設置する施設を除く。）、廃棄物貯蔵施設又は廃棄施設に立ち入る者に対し、文部科学省令で定めるところにより、放射線障害予防規定の周知その他を図るほか、放射線障害を防止するために必要な教育及び訓練を施さなければならない。 （記帳義務） 第25条 使用者は、文部科学省令で定めるところにより、帳簿を備え、次の事項を記載しなければならない。 1.放射性同位元素の使用、保管又は廃棄に関する事項 2.放射線発生装置の使用に関する事項 3.放射性同位元素によって汚染された物の廃棄に関する事項 4.その他放射線障吉の防止に関し必要な事項 ４ 前３項の帳簿は、文部科学省令で定めるところにより、保存しなければならない。 （放射線取扱主任者） 第34条 使用者（政令で定める表示付放射性同位元素装備機器のみを使用する者を除く。以下この章において同じ。）、販売業者、賃貸業者及び廃棄業者は、放射線障害の防止について監督を行わせるため、文部科学省令で定める区分により、次条第１項の第L種放射線取扱主任者免状又は第２種放射線取扱主任者免状を有する者のうちから、放射線取扱主任者を選任しなければならない。この場合において、放射性同位元素又は放射線発生装置を診療のために用いるときは医師又は歯科医師を、放射性同位元素又は放射線発生装置を薬事法（昭和35年法律第145号）第２条に規定する医薬品、医薬部外品、化粧品又は医療用具の製造所において使用するときは薬剤師を、それぞれ放射線取扱主任者として選任することができる ２ 使用者、販売業者、賃貸業者及び廃棄業者は、放射線取扱主任者を選任したときは、文部科学省令で定めるところにより、選任した目から30日以内に、その旨を文部科学大臣に届け出なければならない。これを解任したときも、同様とする。 |